Žádost o pobyt

Žádost o pobyt v domově se zvláštním režimem - Vážka je možno vyplnit elektronicky prostřednictvím formuláře níže. Další možností je stáhnout si a vytisknout formulář (PDF), následně jej ručně vyplnit, podepsat a doručit do střediska.
 

Na základě tohoto formuláře Vás budou kontaktovat naši pracovníci a v případě, že Vám můžeme nabídnout poptávané služby, s Vámi dohodnou tzv. sociální šetření. Tato elektronicky podaná žádost musí být ještě (později) fyzicky podepsána žadatelem. Na tom se s Vámi domluví naši pracovníci. Stejně tak Vás požádají o přiložení dalších dvou dokumentů - vyjádření ošetřujícího lékaře a potvrzení o příspěvku na péči.

Chcete se na něco zeptat? Kontaktujte nás.

 

Uveďte adresu trvalého bydliště žadatele
Uveďte jméno praktického lékaře, který má žadatele v evidenci




Uveďte jméno a přijmení kontaktní osoby
Uveďte, jaká očekávání od poskytované služby žadatel má
Uveďte jméno opatrovníka v případě, že je žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům
osmpluspět=

Pozn.: položky označené * jsou povinné.

Naše středisko v číslech

Pomáháme Vám již 0 let
Ve středisku žije 0 obyvatel
Každý den dojíždíme domů za cca 0 klienty
Zaměstnáváme cca 0 lidí